宿区政办发[2007]145号
宿城区人民政府办公室
关于印发《宿迁市宿城区城镇居民
基本医疗保险实施细则》的通知
各乡镇人民政府、街道办事处，区各办、局，区各直属单位：
建立城镇居民基本医疗保险制度是完善社会保障体系，构建和谐社会的重要举措。经区政府研究，决定在我区建立城镇居民基本医疗保险制度。现将《宿迁市城镇居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，希认真贯彻执行。
二〇〇七年七月三十日
宿迁市宿城区城镇居民基本医疗保险
暂行办法实施细则
根据《宿迁市宿城区城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宿区政发[2007] 33号），结合我区实际，特制定本实施细则。
第一条 参保范围
暂行办法所称城镇居民是指城区范围内（含宿迁经济开发区、市湖滨新城开发区、苏州宿迁工业园区、市直单位非职工城镇居民），城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗未能覆盖的居民，主要包括：
1、城区幼儿园和在校（包括职业高中、中专、技校学生）的中、小学生（简称“未成年居民”）；
2、无用人单位、无固定经济收入，男60周岁、女50周岁以上的居民（简称“老年居民”）；
3、享受城市最低生活保障和家庭困难的重度残疾人员（简称“特困居民”）；
4、其他在劳动年龄内无用人单位、未参加基本医疗保险的本区居民（简称“一般居民”）。
已享受异地退休金或养老保险待遇，退休后户籍迁入本区的人员，不属于本区居民医疗保险的参保范围。
第二条 申报与缴费
1、申报：城镇居民以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险，居民应如实填写《参保登记表》，并携带户籍簿、身份证、参保人员照片、享受城市最低生活保障和家庭困难的重度残疾人员有关证件及证卡工本费等到居住地所在的街道、社区劳动保障所办理参保申报手续。
2、缴费：每年7月1日至9月30日为医疗保险费缴费期，居民应到街道、社区劳动保障事务所、站缴纳当年的医疗保险费，自缴费次日起享受医疗保险报销待遇。参保居民连续缴费满三年以上，报销比例增加5%。
3、本办法实施后，符合居民医疗保险参保条件但未及时参加的，或参加后又中断缴费的，在办理新参保或续接居民医疗保险手续时，应补缴暂行办法实施之日起的医疗保险费或中断缴费期间的医疗保险费后，才可享受居民医疗保险待遇。补缴期间不享受财政补助。
4、参保居民需转入城镇职工基本医疗保险的，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定补缴与城镇职工基本医疗保险差额后，可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。
5、原参加新型农村合作医疗的城镇居民可以在自愿的情况下，参加城镇居民基本医疗保险。
6、基金收缴使用财政部门监制的专用收款收据。街道、社区劳动保障事务所、站应将当日所收保费缴存到城镇居民医疗保险财政专户。
第三条 定点医疗机构的确定
1、按照《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫服务的指导意见》（劳社部发[2006]23号）文件精神，合理确定居民医疗保险定点医疗机构。愿意承担城镇居民基本医疗保险定点服务的医疗机构可向劳动保障行政部门提出书面申请，经审查合格后可确立为宿城区城镇居民医疗保险定点医疗机构。
2、定点医疗机构应设立“居民医疗保险办公室”，为居民提供优质的服务，具体办理医保相关业务，并与医疗保险处签定包括服务内容、收费价格、优惠政策等内容的《服务协议》。
第四条 报销范围
（一）可予报销的医疗费用
1、居民医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。对于儿童用药和儿科诊疗项目可适当增补，增补目录由劳动保障部门会同卫生部门确定后进行公布。
2、药品目录中“乙类”药品、特殊检查、特殊治疗费用按70%折算后列入报销范围；安装人工器官、器官组织移植按照50%折算后列入报销范围。
（二）不予报销的医疗费用
1、基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施目录以外的医疗费用。
2、未办理转诊手续自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用。
3、交通事故、生育、自杀自残、酗酒、打架斗殴、犯罪、医疗事故等行为导致的医疗费用以及劳动保障行政部门规定的其他不予支付的项目。
第五条、门诊补助
1、参保居民每人每年可享受50元门诊补助，用于门诊治疗。门诊补助实行包干使用，限用于社区定点卫生服务机构就诊刷卡，并免收挂号费、诊疗费，当年结余可转下年使用。
2、符合规定的门诊医疗费用，可使用医保 IC卡在门诊补助中支付25%。
第六条 住院管理
1、参保居民就诊应坚持逐级转诊的原则。参保居民因病需要住院的，可自主选择市区定点医疗机构住院。定点医疗机构的医疗保险办公室应及时给予办理有关手续并报医疗保险处备案。急诊、抢救病人可在就近医疗机构就诊，但应由其亲属凭急诊证明，在3个工作日内，补办转诊备案手续。
2、市区二级以上定点医院确因技术或医疗条件所限，参保居民需转市外医院（限南京、淮安、徐州三地）就诊的，转诊时应由经治医院医师提出转院申请，经定点医院分管院长批准，报区医疗保险处核准，方可到市外医院就诊，其发生的住院医疗费用，按住院报销规定结算
3、参保居民发生的住院医疗费用，按规定应由个人承担的费用由个人支付外，其余费用由区医疗保险处与定点医院结付。
４、凡在一级、二级、三级医院住院的医疗费用按规定分段累进比例计算后，再分别按100%、95%、90%计算实际补偿额。
第七条 特定慢性病病种补助
患有高血压（Ⅱ期、Ⅲ期）；糖尿病（Ⅰ型；Ⅱ型）、冠心病、乙肝、肝硬化、肺心病、再生障碍性贫血的参保居民，应提供两年以上的病历，经医疗保险专家委员会鉴定，符合特定慢性病病种条件的，每人每年可享受400元的医疗补助，补助实行定点门诊记帐管理，每次就诊符合医保规定的医疗费用，可在特定慢性病病种补助中支付50%。
第八条 家庭病床管理
因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期等疾病，符合住院条件且行动不便的参保居民，由本人申请，医院经治医师提出申请，区医疗保险处备案，可设立家庭病床。家庭病床每一个治疗周期不超过3个月，逾期需重新办理报批手续。家庭病床设立期间，费用结算按住院结算办法执行。
第九条 经办管理
1、区医疗保险处负责指导、管理街道、社区劳动保障所、站做好辖区内居民申报、登记及医疗保险费收缴等工作。
2、对定点医疗机构的服务质量以及执行医疗保险政策情况进行监督和管理，及时结算应支付医疗费用。
3、定期向社会公布居民医疗保险基金运行情况，接受社会监督。
第十条 附则
本实施细则由区劳动保障局、财政局负责解释，自2007年8月1日起实施。
